Ендометріоз: сучасний погляд на діагностику та лікування
Навчальна лекція для студентів медичних факультетів
Кафедра акушерства та гінекології
Автор: професор Михайло Медведєв, Дніпровський державний медичний університет
Чому ця тема важлива?
«Болюча менструація, що руйнує життя, — не норма»
Поширеність
Близько 10% жінок репродуктивного віку у всьому світі
Хронічний біль
Роками порушує навчання, роботу та якість життя
Безпліддя
Один із провідних чинників порушення репродуктивної функції
Затримка діагнозу
Симптоми роками нормалізуються пацієнткою, родиною і лікарями
Ендометріоз у цифрах
10%
Жінок репродуктивного віку
Страждають на ендометріоз у всьому світі
190М
Пацієнток у світі
За оцінками глобальної епідеміології
7–10
Років до діагнозу
Середня тривалість діагностичної затримки
Ендометріоз впливає на фертильність, сексуальне життя та психоемоційний стан. Незважаючи на поширеність, захворювання залишається хронічно недодіагностованим через нормалізацію болю на всіх рівнях — від пацієнтки до лікаря.
Клінічна проблема: затримка діагнозу
Симптоми ендометріозу часто нормалізуються самою пацієнткою, її родиною та лікарями. Це призводить до діагностичної затримки у 7–10 років — одна з ключових проблем сучасної гінекології. Завдання лікаря — не чекати, а активно запідозрити захворювання.
Визначення
Що таке ендометріоз?
Ендометріоз — наявність ендометрій-подібної тканини поза порожниною матки з хронічним запаленням, болем, фіброзом, спайками та можливим порушенням фертильності.

Ендометріоз — це не просто «ектопія ендометрію», а хронічне естрогензалежне запальне захворювання з системними проявами.
Ендометріоз — не тільки «гінекологія»
Тазовий біль
Хронічний тазовий біль, дисменорея, диспареунія
Кишкові симптоми
Дисхезія, циклічні кишкові симптоми, здуття
Сечові симптоми
Дизурія, циклічна гематурія, ураження сечоводів
Психоемоційний стан
Тривога, депресія, порушення сну, хронічна втома
Блок 2 — Етіологія та патогенез
Історична еволюція поглядів
1
Sampson, 1920-ті
Теорія ретроградної менструації — перша системна концепція
2
Середина XX ст.
Целомічна метаплазія, лімфогенне та гематогенне поширення
3
Кінець XX ст.
Генетична схильність, імунна дисрегуляція
4
Сучасна модель
Хронічне запалення, нейроангіогенез, прогестеронорезистентність, стовбурові клітини
Ретроградна менструація пояснює не все: у більшості жінок вона є, але ендометріоз розвивається не у всіх. Тому сучасна модель включає імунну дисфункцію, генетичну схильність та локальну гормональну активність.
Етіологічні теорії
Патогенез: ключові механізми
Естрогензалежність, локальна продукція естрогенів, прогестеронорезистентність, запалення, оксидативний стрес, фіброз та ангіогенез — взаємопов'язані механізми, що підтримують хронічний перебіг захворювання.
Чому болить?
Периферичний компонент
  • Запалення та простагландини
  • Іннервація вогнищ
  • Нейроангіогенез
  • Міофасціальний компонент
Центральний компонент
  • Центральна сенситизація
  • Хронізація болю
  • Психоемоційне підсилення
  • Незалежність від розміру вогнища
Блок 3 — Класифікація та клініка
Класифікація за фенотипами
Поверхневий перитонеальний
Вогнища на очеревині малого таза; може давати виражений біль навіть при мінімальному ураженні
Оваріальна ендометріома
«Шоколадна кіста» яєчника; ризик зниження оваріального резерву при хірургічному лікуванні
Глибокий інфільтративний
Ураження на глибину понад 5 мм; кишківник, сечовий міхур, сечоводи; потребує МДК

Аденоміоз — частий коморбідний стан, що потребує окремої оцінки.
Класифікації та стадіювання
rASRM
Описує поширеність ураження; стадії I–IV. Важливо: стадія не завжди відповідає інтенсивності болю
ENZIAN / #ENZIAN
Корисна для глибокого інфільтративного ендометріозу; детальний опис анатомічних зон ураження
EFI
Endometriosis Fertility Index — прогноз фертильності після операції; враховує вік, тривалість безпліддя, функцію труб

Стадія ≠ Біль. Мінімальні вогнища можуть давати тяжкий біль, а великі ендометріоми — бути випадковою знахідкою.
Типові локалізації ендометріозу
Очеревина малого таза
Яєчники (ендометріоми)
Крижово-маткові зв'язки
Ректосигмоїд та кишківник
Сечовий міхур та сечоводи
Клінічний портрет пацієнтки
Клінічна віньєтка
«20 років, біль з 14 років, НПЗП не допомагають, пропускає заняття щомісяця»
NICE рекомендує підозрювати ендометріоз при цих симптомах, зокрема у підлітків.
Ключові симптоми
  • Дисменорея, що порушує якість життя
  • Хронічний тазовий біль
  • Диспареунія (глибока)
  • Дисхезія та дизурія
  • Циклічні кишкові/сечові симптоми
  • Безпліддя
  • Хронічна втома
Дисменорея: коли це не «варіант норми»

Біль, що порушує навчання або роботу, прогресує з часом, потребує регулярних анальгетиків або супроводжується диспареунією чи безпліддям — не є нормою і потребує обстеження.
Ендометріоз у підлітків
Маскується під «звичайні болючі місячні»
Симптоми нормалізуються батьками, педіатрами, шкільними лікарями
Запитуйте цілеспрямовано
Пропуски навчання, неефективність НПЗП, сімейний анамнез, циклічні кишкові/сечові симптоми
Не чекати 7–10 років до діагнозу
Рання підозра та початок лікування покращують довгостроковий прогноз
Ендометріоз і безпліддя
Механізми порушення фертильності при ендометріозі включають спайки та порушення тубооваріальної анатомії, запалення з погіршенням якості ооцитів та ендометріальної рецептивності, а також зниження оваріального резерву. Супутній аденоміоз додатково погіршує прогноз.
Блок 4 — Діагностика
Збір анамнезу: чек-лист
Обов'язкові питання
  • Вік менархе та характер болю
  • Циклічність та локалізація болю
  • Диспареунія (поверхнева/глибока)
  • Симптоми при дефекації та сечовипусканні
  • Репродуктивні плани та тривалість безпліддя
Додаткові питання
  • Попередні операції та їх результат
  • Сімейний анамнез (родичі першої лінії)
  • Попереднє лікування та його ефект
  • Вплив на навчання, роботу, сон

NICE окремо рекомендує питати про ендометріоз у родичів першої лінії — генетична схильність є доведеним фактором ризику.
Оцінка болю та якості життя
Шкала болю VAS/NRS
Числова оцінка інтенсивності болю від 0 до 10; документується при кожному візиті
Щоденник симптомів
Циклічність, тригери, зв'язок із менструацією, ефект лікування; важливий інструмент моніторингу
Вплив на якість життя
Сексуальне життя, навчання/робота, сон, психоемоційний стан — оцінюються окремо
Фізикальне та гінекологічне обстеження
01
Огляд живота
Болючість при пальпації, рубці після операцій
02
Огляд у дзеркалах
Вогнища на шийці матки або склепінні піхви
03
Бімануальне дослідження
Рухомість матки, болючість крижово-маткових зв'язок, вузловість, утворення придатків
04
Ректовагінальне дослідження
За показаннями — при підозрі на глибокий інфільтративний ендометріоз
Нормальний огляд не виключає ендометріоз
Нормальне УЗД ≠ немає ендометріозу
Відсутність патологічних знахідок при гінекологічному огляді або УЗД не виключає ендометріоз. За наявності характерних симптомів необхідна подальша оцінка незалежно від результатів первинного обстеження.

Найбільша клінічна помилка — не поставити правильні запитання і зупинитися на «нормальному УЗД».
Діагностична стратегія: сучасна логіка

Це не послідовна черга, а паралельний маршрут. Лікування не обов'язково чекати до лапароскопічної верифікації. Додаткові обстеження, направлення і старт початкової терапії можуть іти паралельно.
УЗД при ендометріозі
Трансвагінальне УЗД — перша лінія
Дозволяє виявити ендометріоми, ознаки глибокого ендометріозу, іншу патологію та визначити маршрутизацію пацієнтки.
Характерна ознака ендометріоми: «ground glass» ехогенність вмісту кісти.
Що оцінюємо
  • Матка та ознаки аденоміозу
  • Яєчники та ендометріоми
  • Рухомість яєчників, sliding sign
  • Дугласів простір
  • Крижово-маткові зв'язки
  • Ректосигмоїд, сечовий міхур
МРТ: коли потрібна?
Підозра на глибокий ендометріоз
Ураження кишківника, сечового міхура або сечоводів
Передопераційне планування
Картування уражень перед складною операцією; мультидисциплінарна команда
Невідповідність симптомів і УЗД
Виражені симптоми при нормальному або неінформативному УЗД
NICE рекомендує спеціалізоване УЗД або МРТ для діагностики й оцінки поширеності глибокого ендометріозу.
Лабораторна діагностика: обмеження
CA-125 ≠ діагноз
CA-125 не використовувати як тест для встановлення діагнозу ендометріозу. Маркер може бути підвищеним, але не є специфічним і не замінює клінічну оцінку та візуалізацію. Підвищення CA-125 спостерігається при багатьох станах, включаючи міому, запальні захворювання органів таза та злоякісні пухлини.

Призначення CA-125 як «скринінгу на ендометріоз» є клінічною помилкою.
Диференційна діагностика
Коли потрібна лапароскопія?
Невизначений діагноз
Після неінформативного УЗД/МРТ при збереженій клінічній підозрі
Неефективність терапії
Відсутність відповіді на адекватне медикаментозне лікування
Хірургічні показання
Ендометріома, глибокий ендометріоз, безпліддя з показаннями до оперативної корекції

NICE: лапароскопію можна розглядати навіть при нормальному УЗД/МРТ, якщо клінічна підозра зберігається. Але не всім і не автоматично.
Блок 5 — Лікування
Принципи медикаментозного лікування
«Лікуємо пацієнтку, а не лише вогнище»
Контроль болю
Зменшення інтенсивності та частоти больових епізодів
Зменшення активності
Супресія естрогензалежного запалення та прогресування
Профілактика рецидивів
Довготривала стратегія, а не одноразовий курс

WHO прямо зазначає: наразі немає лікування, яке остаточно виліковує ендометріоз.
Анальгетики: перший крок
НПЗП або парацетамол призначаються як короткий пробний курс при больовому синдромі. NICE згадує пробний курс тривалістю близько 3 місяців з обов'язковою оцінкою ефективності. При недостатньому ефекті — перегляд тактики та перехід до гормональної терапії.
Гормональна терапія першої лінії

NICE рекомендує гормональне лікування при підозрюваному, підтвердженому або рецидивному ендометріозі. Лапароскопічна верифікація не є обов'язковою умовою для початку терапії.
Прогестини: індивідуалізація вибору
Дієногест
Найбільша доказова база при ендометріозі; 2 мг/добу
Норетистерон / Дезогестрел
Альтернативи при недоступності або непереносимості дієногесту
Медроксипрогестерон
Депо-форма; зручність прийому, але складніше скасування
ЛНГ-ВМС
Місцева прогестинова дія; ефективна при аденоміозі та ендометріозі
Вибір прогестину залежить від доступності, профілю пацієнтки, контрацептивної потреби та переносимості. Принцип: не «один препарат для всіх», а індивідуалізація.
GnRH-агоністи та антагоністи
Показання
Друга лінія або ескалація при недостатньому контролі болю на першій лінії терапії.
NICE у 2025 році додала посилання на оцінки GnRH-антагоністів з add-back терапією для симптомів ендометріозу після медикаментозного або хірургічного лікування.
Схема безпеки
  • Гіпоестрогенія → ризик для кісток та серцево-судинної системи
  • Add-back терапія — обов'язкова умова тривалого застосування
  • Контроль мінеральної щільності кісток
  • Обмеження тривалості без add-back
Хірургічне лікування: загальні принципи
1
Лапароскопічний доступ
NICE рекомендує виконувати операції лапароскопічно за відсутності протипоказань
2
Документація
Повний опис та фото-/відеодокументація операційного поля — стандарт якості
3
Комплексна оцінка
Враховувати біль, фертильність, оваріальний резерв та ризики ускладнень
Хірургія поверхневого та оваріального ендометріозу
Поверхневий перитонеальний
  • Ексцизія або абляція вогнищ
  • Досвід хірурга — критичний фактор
  • Ризик недолікування при «припіканні без анатомічного мислення»
Ендометріома яєчника
  • Цистектомія або абляція
  • Ризик зниження AMH після операції
  • Обговорити репродуктивні плани до операції
  • NICE: враховувати вплив на оваріальний резерв
Глибокий інфільтративний ендометріоз
Передопераційне картування
МРТ та спеціалізоване УЗД для точного визначення меж ураження
Мультидисциплінарна команда
Гінеколог, радіолог, колоректальний хірург, уролог, репродуктолог
Оцінка ризиків
Ураження кишківника, сечоводів, сечового міхура — ризик серйозних ускладнень
Ендометріоз і фертильність: тактика

NICE зазначає: менеджмент безпліддя при ендометріозі має бути мультидисциплінарним. Гормональна терапія не покращує спонтанну вагітність і не призначається з цією метою.
Клінічні сценарії лікування
Біль є, вагітність не планує
Гормональна супресія (КГК, прогестини, ЛНГ-ВМС); довготривала стратегія
Біль є, вагітність планує
Оцінка фенотипу; хірургія при ендометріомі або глибокому ендометріозі; ВРТ за показаннями
Підліток
КГК або прогестини; уникати непотрібної хірургії; довготривале спостереження
Рецидив після операції
Гормональна супресія; повторна операція лише при чітких показаннях; оцінка оваріального резерву
Післяопераційне ведення та профілактика рецидиву
Після операції за відсутності негайних репродуктивних планів рекомендується гормональна супресія для подовження ефекту операції та контролю симптомів. NICE радить розглядати гормональне лікування після лапароскопічної ексцизії або абляції. Операція — не кінець маршруту, а один із його етапів.
Блок 6 — Реабілітація та помилки
Реабілітація та довготривале ведення
Контроль болю
Мультимодальна аналгезія, тазова фізіотерапія, робота з хронічним болем
Сексуальне здоров'я
Оцінка та корекція диспареунії; психосексуальна підтримка
Психоемоційна підтримка
Тривога, депресія, хронічна втома — потребують окремої уваги
Харчування та спосіб життя
Підтримуюча роль, але не «чарівна дієта»; доказова база обмежена
Типові помилки у веденні
«Терпи, це місячні»
Нормалізація болю на всіх рівнях — найпоширеніша помилка
Чекати лапароскопії перед будь-яким лікуванням
Затримка ефективної терапії без клінічної необхідності
Лікувати CA-125
Маркер не є діагностичним критерієм і не визначає тактику
Ігнорувати кишкові та сечові симптоми
Пропуск глибокого інфільтративного ендометріозу
Оперувати без карти уражень
Ризик неповного видалення та ускладнень при глибокому ендометріозі
Забувати про оваріальний резерв і профілактику рецидиву
Відсутність довготривалого плану після операції
Клінічний алгоритм для студента
Клінічний кейс для обговорення

Пацієнтка 28 років: дисменорея з підліткового віку, глибока диспареунія, біль при дефекації під час менструації, 2 роки безпліддя.
1
Діагностична гіпотеза
Який фенотип ендометріозу найімовірніший? Чи є ознаки глибокого інфільтративного ендометріозу?
2
План обстеження
Яке УЗД потрібне? Коли призначати МРТ? Які лабораторні дані важливі?
3
Перша лінія лікування
Що призначити зараз? Чи потрібна лапароскопія до початку терапії?
4
Репродуктивна тактика
Як поєднати лікування болю та планування вагітності? Коли направити до репродуктолога?
Фінальні акценти для студентів
Запідозрити, а не «знайти випадково»
Найбільша клінічна помилка — не поставити правильні запитання. Ендометріоз треба активно шукати.
Біль — не завжди розмір ураження
Мінімальні вогнища можуть давати тяжкий біль, а великі ендометріоми — бути випадковою знахідкою.
УЗД має бути цілеспрямованим
Не «подивилися матку і яєчники», а ендометріоз-орієнтоване дослідження з оцінкою всіх зон ураження.
Лапароскопія — точний інструмент, не рутина
Потрібна для лікування, уточнення діагнозу в складних випадках та ведення безпліддя, але не є автоматичним першим кроком.
Пріоритет: біль, фертильність, якість життя
Не існує «однієї найкращої схеми» для всіх. Саме тут починається клінічна медицина, а не механічне переписування протоколу.
Take-home messages
1. Сильний циклічний біль — не норма
Дисменорея, що порушує якість життя, потребує обстеження, а не «терпіння»
2. Нормальне УЗД не виключає ендометріоз
Клінічна підозра має самостійну діагностичну цінність
3. Лапароскопія важлива, але не завжди перший крок
Лікування можна починати без хірургічної верифікації
4. Лікування залежить від болю, віку, фертильності й фенотипу
Індивідуалізований підхід — основа сучасного менеджменту
5. Ендометріоз — хронічний маршрут, а не одноразовий діагноз
Пацієнтка потребує довготривалого плану, а не «разового лікування»
Дякуємо за увагу
Лекція підготовлена на основі сучасних клінічних настанов, включаючи рекомендації NICE (2024–2025) та настанови ESHRE з ендометріозу.
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Автор: професор Михайло Медведєв
Дніпровський державний медичний університет
«Ендометріоз треба запідозрити, а не випадково знайти. Найбільша клінічна помилка — не поставити правильні запитання.»